KSLセフティーメンバー入会受付
※数名分をまとめてお振込みされる場合は振込名
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加入年度
2024年度（補償期間2024年4月1日〜2025年3月末日迄）
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代表者氏名
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フリガナ
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メールアドレス
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加入者数
1名
2名
3名
4名
1人目
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氏名
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フリガナ
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性別
男性
女性
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生年月日・年齢
年
月
日
歳
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年齢区分
※対象となる年齢区分にチェックを入れてください。
中学生以下 1,000円（内事務手数料200円）
高校生以上〜65歳以下 2,000円（内事務手数料150円）
65歳以上 1,300円（内事務手数料100円）
必須
郵便番号
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ご住所
都道府県
【選択して下さい】
北海道
青森県
岩手県
秋田県
宮城県
山形県
福島県
栃木県
群馬県
茨城県
埼玉県
東京都
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富山県
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愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
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和歌山県
徳島県
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愛媛県
高知県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
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佐賀県
長崎県
大分県
熊本県
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鹿児島県
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市区町村
丁目番地
アパート・マンション名・棟号・室号までご記入ください。
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電話番号
※自宅・携帯電話の番号いずれか
2人目
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氏名
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フリガナ
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性別
男性
女性
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生年月日・年齢
年
月
日
歳
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年齢区分
※対象となる年齢区分にチェックを入れてください。
中学生以下 1,000円（内事務手数料200円）
高校生以上〜65歳以下 2,000円（内事務手数料150円）
65歳以上 1,300円（内事務手数料100円）
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丁目番地
アパート・マンション名・棟号・室号までご記入ください。
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電話番号
※自宅・携帯電話の番号いずれか
3人目
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氏名
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フリガナ
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性別
男性
女性
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生年月日・年齢
年
月
日
歳
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年齢区分
※対象となる年齢区分にチェックを入れてください。
中学生以下 1,000円（内事務手数料200円）
高校生以上〜65歳以下 2,000円（内事務手数料150円）
65歳以上 1,300円（内事務手数料100円）
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アパート・マンション名・棟号・室号までご記入ください。
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電話番号
※自宅・携帯電話の番号いずれか
4人目
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氏名
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フリガナ
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性別
男性
女性
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生年月日・年齢
年
月
日
歳
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年齢区分
※対象となる年齢区分にチェックを入れてください。
中学生以下 1,000円（内事務手数料200円）
高校生以上〜65歳以下 2,000円（内事務手数料150円）
65歳以上 1,300円（内事務手数料100円）
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