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フリガナ
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※変更ライダー名は必ず入力してください。

新規ライダー

必須新規ライダー氏名
フリガナ
必須生年月日
例）20001203　 年齢 歳
必須血液型
  • 型　 RH
必須性別
必須郵便番号
必須ご住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
アパート・マンション名・棟号・室号までご記入ください。
必須電話番号
※自宅・携帯電話の番号いずれか
必須緊急連絡先
氏名　 続柄
電話番号 ※自宅・携帯電話の番号いずれか
必須近スポライセンス
No.
必須保険（KSLセーフティーメンバー）
※近スポライセンス加入者は加入済にチェックを入れてください。
必須近スポ平均タイム
秒台
必須2人目追加・変更
変更ライダー氏名
※変更ライダー名は必ず入力してください。

ライダー2人目

必須ライダー2人目氏名
フリガナ
必須生年月日
例）20001203　 年齢 歳
必須血液型
  • 型　 RH
必須性別
必須郵便番号
必須ご住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
アパート・マンション名・棟号・室号までご記入ください。
必須電話番号
※自宅・携帯電話の番号いずれか
必須緊急連絡先
氏名　 続柄
電話番号 ※自宅・携帯電話の番号いずれか
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No.
必須保険（KSLセーフティーメンバー）
※近スポライセンス加入者は加入済にチェックを入れてください。
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